See How We Are Handling COVID-19
Notice of Privacy Practices
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Your Information. Your Rights. Our Responsibilities.
This notice describes how medical information about you
may be used and disclosed and how you can get access
to this information. Please review it carefully.
Your Rights
When it comes to your health information, you have
certain rights. This section explains your rights and some
of our responsibilities to help you. You can get an
electronic or paper copy of your medical record:
- You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this.
- We will provide a copy or a summary of your health information. We may charge a reasonable, costbased fee.
ASK US TO CORRECT YOUR MEDICAL RECORD
- You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
- We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days
REQUEST CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS
- You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address.
- We will say “yes” to all reasonable requests.
ASK US TO LIMIT WHAT WE USE OR SHARE
- You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care.
- If you pay for a service or health care item out-ofpocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information.
GET A LIST OF THOSE WITH WHOM WE’VE SHARED INFORMATION
- You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why.
- We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.
GET A COPY OF THIS PRIVACY NOTICE
- You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.
CHOOSE SOMEONE TO ACT FOR YOU
- If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.
- We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.
FILE A COMPLAINT IF YOU FEEL YOUR RIGHTS ARE VIOLATED
- You can complain if you feel we have violated your rights by contacting us at 706-341-1402.
- You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints
- We will not retaliate against you for filing a complaint.
Your Choices
For certain health information, you can tell us your
choices about what we share. If you have a clear
preference for how we share your information in the
situations described below, talk to us. Tell us what you
want us to do, and we will follow your instructions.
In these cases, you have both the right and choice to tell
us to:
- Share information with your family, close friends, or others involved in your care
- Share information in a disaster relief situation
- Include your information in a hospital directory
If you are not able to tell us your preference, for example if
you are unconscious, we may go ahead and share your
information if we believe it is in your best interest. We may
also share your information when needed to lessen a
serious and imminent threat to health or safety.
In these cases we never share your information unless
you give us written permission:
- Marketing purposes
- Sale of your information
- Most sharing of psychotherapy notes
In the case of fundraising:
- We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.
Our Uses and Disclosures
HOW DO WE TYPICALLY USE OR SHARE YOUR HEALTH INFORMATION?
We typically use or share your health information in the
following ways:
TREAT YOU
We can use your health information and share it with
other professionals who are treating you.
Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.
Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.
RUN OUR ORGANIZATION
We can use and share your health information to run our
practice, improve your care, and contact you when
necessary.
Example: We use health information about you to manage your treatment and services.
Example: We use health information about you to manage your treatment and services.
BILL FOR YOUR SERVICES
We can use and share your health information to bill and
get payment from health plans or other entities.
Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.
Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.
HOW ELSE CAN WE USE OR SHARE YOUR HEALTH INFORMATION?
We are allowed or required to share your information in
other ways – usually in ways that contribute to the public
good, such as public health and research. We have to
meet many conditions in the law before we can share
your information for these purposes. For more
information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html
HELP WITH PUBLIC HEALTH AND SAFETY ISSUES
We can share health information about you for certain
situations such as:
- Preventing disease
- Helping with product recalls
- Reporting adverse reactions to medications
- Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence
- Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety
DO RESEARCH
We can use or share your information for health research.
COMPLY WITH THE LAW
We will share information about you if state or federal
laws require it, including with the Department of Health
and Human Services if it wants to see that we’re
complying with federal privacy law.
RESPOND TO ORGAN AND TISSUE DONATION REQUESTS
We can share health information about you with organ
procurement organizations.
WORK WITH A MEDICAL EXAMINER OR FUNERAL DIRECTOR
We can share health information with a coroner, medical
examiner, or funeral director when an individual dies.
ADDRESS WORKERS’ COMPENSATION, LAW ENFORCEMENT, AND OTHER GOVERNMENT REQUESTS
We can use or share health information about you:
- For workers’ compensation claims
- For law enforcement purposes or with a law enforcement official
- With health oversight agencies for activities authorized by law
- For special government functions such as military, national security, and presidential protective services
RESPOND TO LAWSUITS AND LEGAL ACTIONS
We can share health information about you in response
to a court or administrative order, or in response to a
subpoena.
Our Responsibilities
- We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.
- We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
- We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
- We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.
FOR MORE INFORMATION SEE:
CHANGES TO THE TERMS OF THIS NOTICE
We can change the terms of this notice, and the changes
will apply to all information we have about you. The new
notice will be available upon request, in our office, and on
our website.
Spanish
Sus información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su
información médica, y cómo usted puede conseguir el
acceso a esta información. Por favor, léalo con atención.
Sus derechos
Usted tiene ciertos derechos cuando se trata de su
información de salud. Esta sección explica sus derechos
y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia electrónica o impresa de su historia clínica
- Puede solicitar ver u obtener una copia electrónica o impresa de su historia clínica, o bien de otra información médica que tengamos sobre usted. Consúltenos cómo hacerlo.
- Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable en base a los costos.
Solicitar una corrección de su historia clínica
- Puede solicitarnos una corrección de la información médica sobre usted que considere incorrecta o incompleta. Consúltenos cómo hacerlo.
- Podemos decir “no” a su solicitud, pero le informaremos el motivo por escrito dentro de un plazo de 60 días.
Solicitar comunicaciones confidenciales
- Puede solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de su casa u oficina) o que le enviemos la correspondencia a otra dirección.
- Diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
Delimitar la información que nos permite usar y compartir
- Puede solicitar que no usemos o ni compartamos cierta información médica para el tratamiento, pago o gestiones internas. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectara su atención.
- Si paga la totalidad de un servicio o producto de atención médica en efectivo, puede solicitar que no compartamos con su aseguradora de salud tal información para los efectos de pagos o gestiones internas. Diremos “sí” a menos que nos veamos obligados por ley a compartir esa información.
Obtener una lista de aquellos con los que hemos compartido su información
- Puede solicitar una lista (recuento) de las veces que hemos compartido su información médica durante los seis años anteriores a la solicitud, además de con quién la compartimos y por qué.
- Incluiremos todas las divulgaciones, excepto las relacionadas con el tratamiento, el pago y los procedimientos de atención médica, así como algunas otras divulgaciones (por ejemplo, las que usted nos hubiere solicitado).
Obtener una copia de este aviso de privacidad
- Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibirlo electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa de inmediato.
Elegir a alguien para que actúe en su nombre
- Si le ha dado a alguien un poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer los derechos en su nombre y tomar decisiones sobre su información de salud.
- Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una queja si considera que se violan sus derechos
- Puede presentar una queja si cree que hemos violado sus derechos comunicándose con nosotros al 706- 341-1402.
- Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints.
- No tomaremos represalias en su contra por presentar un reclamo.
Sus Opciones
Para cierta información de salud, puede decirnos sus
opciones sobre lo que compartimos. Si tiene una
preferencia clara sobre cómo compartimos su
información en las situaciones que se describen a
continuación, comuníquese con nosotros. Díganos qué
quiere que hagamos y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene el derecho y la opción de
decirnos que:
- Compartamos la información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.
- Compartamos la información en una situación de emergencia.
- Incluir su información en un directorio de hospitales
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está
inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su
información si creemos que es lo mejor para usted.
También podemos compartir su información cuando sea
necesario para disminuir una amenaza grave e inminente
para la salud o la seguridad.
En estos casos, nunca compartimos su información a
menos que nos dé permiso por escrito:
- Fines de marketing
- Venta de su información
- Mayor intercambio de notas de psicoterapia
En el caso de la recaudación de fondos:
- Podemos contactarlo para recaudar fondos, pero puede decirnos que no lo contactemos nuevamente.
Nuestros Usos y Divulgaciones
¿Cómo usamos o compartimos habitualmente su información médica?
Habitualmente usamos o compartimos su información
médica de las siguientes maneras:
Para ofrecerle tratamiento
Podemos usar su información médica y compartirla con
otros profesionales que lo estén tratando.
Ejemplo: un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado general de salud.
Ejemplo: un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado general de salud.
Para gestiones de nuestra organización
Podemos usar y compartir su información de salud para
ejecutar nuestra práctica, mejorar su atención y
contactarlo cuando sea necesario.
Ejemplo: Utilizamos su información médica para administrar su tratamiento y servicios.
Ejemplo: Utilizamos su información médica para administrar su tratamiento y servicios.
Para facturarie por sus servicios
Podemos usar y compartir su información médica para
facturar y recibir pagos de los planes de salud u otras
entidades.
Ejemplo: Le damos información sobre usted a su plan de seguro médico para que pague por sus servicios.
Ejemplo: Le damos información sobre usted a su plan de seguro médico para que pague por sus servicios.
¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información médica?
En ocasiones se nos permite o requiere que
compartamos su información de otras maneras,
generalmente de modo que contribuya al bien público,
como la salud pública y la investigación. Tenemos que
cumplir muchas condiciones estipuladas por ley antes de
poder compartir su información para estos fines. Para
más información, visite:
Ayudar en materia de salud pública y seguridad
Podemos compartir su información médica para ciertos
fines como:
- Prevenir enfermedades
- Ayudar con el retiro de productos
- Informar sobre reacciones adversas a medicamentos
- Informar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica
- Prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o seguridad de cualquier persona
Investigar
Podemos usar o compartir su información para la
investigación médica.
Cumplir con las leyes
Compartiremos información sobre usted si las leyes
estatales o federales lo exigen, incluso con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos si este
deseara verificar nuestro cumplimiento de la ley federal
de privacidad.
Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
Podemos compartir información médica sobre usted con
organizaciones de obtención de órganos.
Trabajar con un médico forense o director de funeraria
Podemos compartir su información médica con un juez
de instrucción, médico forense o director de una
funeraria.
Respaldar indemnizaciones laborales, aplicación de la ley y otras solicitudes gubernamentales
Podemos usar o compartir su información médica:
- Para reclamos de indemnización laboral
- Con fines de aplicación de la ley o con un oficial del orden público Con agencias de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley
- Para funciones gubernamentales especiales, como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial
Para responder a demandas y acciones legales
Podemos compartir información médica sobre usted en
respuesta a una orden judicial o administrativa, o a una
citación.
Nuestras responsabilidades
- Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica personalmente identificable.
- Le haremos saber de inmediato si se produce un incumplimiento que pueda haber puesto en peligro la privacidad o la seguridad de su información.
- Debemos cumplir con las obligaciones y políticas de privacidad descritas en este aviso y proporcionarle una copia del mismo.
- No utilizaremos ni compartiremos otra información que la descrita aquí a menos que nos lo autorice por escrito. Si nos da su autorización, podrá cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.
Para más información puede consultar:
Cambios a los términos de este aviso
Podemos cambiar los términos de este aviso, y los
cambios se aplicarán a toda la información que
tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a
pedido, en nuestra oficina y en nuestro sitio web.
